Народное здравие в Костромской губернии в конце XIX века

Введение. Создание системы здравоохранения России начинается учреждением в 1581 году аптекарской палаты, переименованной 1620 году в аптекарский приказ. Петр I в начале XVIII века проводит мероприятия, направленные на улучшение санитарного состояния городов и улучшение здоровья населения, но его основные усилия были направлены на организацию армейской медицины. В начале правления Александра I организуется «гражданский» медицинский департамент, а в губернских городах создаются врачебные отделы [28–32]. Ведомство Императрицы Марии контролирует создание и организацию больниц и приютов, в губернских и уездных городах начинают работать врачи [32]. Несмотря на организационные мероприятия, проводимые более 200 лет, к 1840 году медицинскую помощь больницы по своим возможностям могли оказывать только 0.2% населения страны [2; 3]. Ситуация стала изменяться после создания земских учреждений в 1864 году, которым и были переданы больницы «аптекарского приказа».

Анализ заболеваемости в Костромской губернии проводился на основании данных, опубликованных в [1–6; 9–21; 24–33; 35].

Губернская земская больница г. Костромы. Больница, рассчитанная на 130 больничных коек, в г. Костроме перешла от аптекарского приказа под управление земской городской управы в 1865 году. В ведомстве Императрицы Марии она называлась «Больницей губернского земства с родильным приютом и заразными отделениями» [2]. В 1875 году главным корпусом больницы было трех этажное каменное здание с 22 палатами [21].

Начиная с 1886 года стали создаваться специализированные отделения, за каждым из которых закреплялся врач. И к концу XIX века для больных были организованы мужские и женские отделения: терапевтические, хирургическое, гинекологическое, глазное, кожновенерологические, инфекционное, родильное, психиатрическое, арестантское и богадельня [21]. По половому признаку, как мужчины, так и женщины располагались в четырех отделениях. Больница по площадям могла выдержать нагрузку до 240 больных [8; 21].

В 1876 году в штате больницы состояли: старший врач, два ординатора, в родильном отделение – акушерка, в женском отделении – фельдшерица, в остальных отделениях – фельдшера [21]. При нехватке фельдшеров их обязанности выполняли ученики фельдшерской школы [21]. В 1900 году в штате больницы состояли старший врач, 4 ординатора, 7 фельдшеров и фельдшериц, акушерка, 6 сестер милосердия, надзиратель и две надзирательницы [17–19]. Штат больницы за 25 лет удвоился.

Фото Д.И. Пряничников 1910 г.

Больные и болезни. Больница принимала больных со всей губернии, всех сословий и всех возрастов, как на стационарное лечение, так и на амбулаторное [12–21]. В период русско-турецкой войны на лечении находились плененные турецкие военнослужащие [12]. Большая часть больных (к концу XIX века около 85%) и рожениц оплачивала свое лечение. Амбулаторный прием велся бесплатно. На рисунке 1 отражена динамика роста числа амбулаторных и стационарных больных с 1875 по 1906 гг. (число больных в 1877 году принято за 1). Число стационарных больных неуклонно увеличивалось в среднем на 4.5% в год, а число амбулаторных – на 8%.

Рисунок 1 – Динамика изменения числа амбулаторных и стационарных больных с 1875 по 1906 гг. в Костромской земской больнице (1877 г. = 1)

Среди больных около 65% составляли крестьяне и около 20% – мещане (в России во второй половине XIX века сельское население составляло около 78% от общей численности [12–21; 32]). На остальные группы стационарных больных (военные, дворяне, чиновники и т.д.) приходилось около 13% больных. Распределение больных по отделениям в 1901 году: хирургия – 28%, терапия – 26%, глазное – 20%, инфекционное – 15%, кожно-венерологическое – 7%, хроническое – 4%. Нагрузка на основные отделения (хирургическое, терапевтическое и глазное) была практически одинаковой.

Возрастной состав больных отражен на рисунке 2 – доля больных возрастных групп от 1 года до 5 лет, от 6 до 10 лет и т.д. в общем числе больных [12–21]. Как следует из этих данных, около 30% больных составляли дети до 15 лет и около 45% – лица в возрасте от 15 до 40 лет. То есть большую часть больных составляли дети и население губернии трудоспособного возраста.

Рисунок 2 – Возрастная структура больных (доля от общего количества)

Численность родившихся в губернии увеличивалось ежегодно на 3–4%. В то же время с 1875 по 1901 год число рожениц, поступающих в больницу, неуклонно росло (на 5% в год) и увеличилось за этот период с 50 до 300 в год. В 1902 году в г. Костроме при поддержке купца Чижова открылось родовспомогательное заведение, и городская управа решила закрыть родильное отделение в больнице. Врачи больницы выступили резко против такого решения, аргументировано обосновывая необходимость сохранения родильного отделения [17] высокой детской смертностью [33–35] и отсутствием квалифицированной помощи большинству рожениц (в 1880 году на тысячу рожениц приходилась одна акушерка). В Костромской земской больнице в конце XIX века от 0.5% до 1.5% рожениц умирало при родах, 15% рожениц имели болезни в дородовый или послеродовый период. Диагноз по болезням репродуктивной системы ставился 10% женщин, проходящим лечение в больнице, и 10% женщин делались гинекологические операции [16–19].

Рисунок 3 – Динамика изменения числа алкоголиков с 1887 по 1901 год (число больных в 1884 г. принято за единицу)

Больница принимала на лечение алкоголиков и больных венерическими заболеваниями [12–21], число которых с каждым годом увеличивалось. На рисунке 3 отражена динамика изменения числа алкоголиков с 1887 по 1901 г. (относительный рост – 7% в год). Женщины составляли 30% от общего число лечившихся, мужчины – 70%. Основную группу больных составляли крестьяне и мещане [12–21].

Костромская губерния – основные характеристики. В 1857 году в губернии было 12 больниц и 7 аптек. Корпус медицинских работников состоял из 30 практикующих врачей, 6 фельдшеров, 25 лекарских учеников, 16 повивальных бабок [3]. К 1913 году медицинский персонал увеличился до 198 врачей, 401 фельдшера и 220 акушерок [26]. Динамика роста числа лечебных заведений в Костромской губернии отражена на рисунке 4 (темпы роста 6.5% – в год, число заведений в 1861 год принято за единицу), а динамика роста населения, больных и числа коек в больницах – на рисунке 5.

Рисунок 4 – Динамика роста числа лечебных заведений в Костромской губернии (число больниц в 1864 г. принято за единицу).

Рисунок 5 – Динамика роста населения Костромской губернии, числа зарегистрированных больных и увеличения числа больничных коек в больницах губернии (данные за 1887 год приняты за единицу)

Из всех больниц и лечебных заведений Костромской губернии (всего 72 объекта на 1 222 больничные койки) в 1891 году 11% подчинялись губернии, 84% – уездам, 4% – тюремному управлению и 1% домам умалишенных. К земству относились 46% больниц (71% больничных коек), к фабрикам и учреждениям – 39% (17% больничных коек), к городам – 7%, к родовспомогательным учреждениям – 4% [2]. Частными были 4% заведений. Несмотря на высокие темпы роста числа лечебных заведений (6% в год, рис. 4), темпы роста больничных коек составляли 2.5% в год, поскольку более половины вновь открываемых лечебных заведений имели не более 20 больничных коек [2]. Число аптек увеличилось к 1906 году до 31. Все больницы содержались, практически, за счет местных доходов и частных пожертвований. Таким образом, организация системы охраны народного здравия полностью лежала на местных органах власти и на руководителях предприятий. Центральная власть обеспечивала подготовку врачей, выделяла финансовые ресурсы, издавала распоряжения и законодательные акты, регулирующие взаимоотношение различных организаций на местах [20–23].

В 1840 году в Костромской губернии проживало около 1 000 000 граждан (в 1848 – 1 021 407, [3]). В больницах губернии в 1842 году лечился 1751 житель [5], а в 1841 – 1831 [4]. То есть больницы губернии могли оказать в 1848 году помощь 0.2% населения губернии, а в 1880 – 0.4% (население 1 210 934, больных 4892, [6]). При этом если в 1848 среди больных в больницах было около 0.5% женщин, то в 1876 г. – 21% женщин и 4% детей, а в 1906 – 32% женщин и 15% детей. Увеличение медицинской помощи женщинам и детям не решило задачу снижения детской смертности.

С 1847 по 1857 в губернии из 1000 умерших 210 были дети до года и 150 – дети от года до пяти лет [9]. К 1880 году эти показатели не улучшились – умирало 420 детей до года и 125 от года до пяти лет на 1000 родившихся живыми. Возрастная структура смертности (от всех причин) в губернии в 1868 году отражена на рисунке 6 – 38% от всех умерших составляли дети до года и 20% – дети в возрасте от года до пяти лет. Ситуация радикально не изменялась вплоть до 1913 года. Смертность от болезней в 1880 – 65% от всех умерших от болезней составляли дети до 5 лет. Основными причинами смертей детей до года были оспа, корь, скарлатина, коклюш (33%) и болезни органов пищеварения (39%). Около 10% детей рождалось «с врожденной слабостью». Среди взрослого населения наибольшая смертность была от «чахотки» (20%, [6]). На рисунке 7 отражены причины смертности детей в возрасте до 6 месяцев (35% от всех умерших в губернии), а на рисунке 8 – причины смертности всех детей в возрасте до 5 лет (65% от всех умерших в губернии).

Рисунок 6 – Возрастная структура смертности в 1868 году

Рисунок 7 – Причины смертности детей до 6 месяцев в 1880 году

Рисунок 8 – Причины смертности детей до 6 месяцев в 1880 году

В губернии в начале XX века проживало около 1 500 000 жителей, здоровье которых обеспечивали около 200 врачей [25]. То есть на 7 500 жителей приходился один врач. При 50% жителей, обращающихся в течение года за медицинской помощью в начале XX века [25], на одного врача приходились около 20 вновь заболевших амбулаторных больных в день. С учетом необходимости 2–3 повторных посещений врача больными дневная нагрузка на одного врача возрастала до 60–80 больных в день. При 8-ми часовом рабочем дне на обследование состояния одного больного должно было приходиться 6–8 минут. Такая загруженность медицинского персонала не могла обеспечить помощь всем заболевшим.

Не менее тяжелая обстановка была и в стационарных заведениях. В 1913 году в губернии насчитывалось 3 409 больничных коек или 1 больничная койка на 450 жителей [26]. При продолжительности лечения в стационарных условиях около 25 дней [18] одна больничная койка приходилась на 20 больных в год. То есть в стационарных условия могли лечиться в течение года около 50000 жителей губернии или 3% всех граждан при 90% от численности населения обращений за помощью к врачам [18].

Как следует из отчетов врачей Костромской губернии основными задачами, которые решались в тот период, были расширение площадей больничных заведений, увеличение численности медицинского персонала, расширение сети медицинских участков. Усилия были направлены на борьбу с эпидемическими, венерическими, острыми и хроническими заболеваниями, проведение санитарных мероприятий. Вероятно, что в таких тяжелых условиях работы, когда приходилось все время решать текущие задачи, ни специалистам, ни городской управе, некогда было ставить и решать задачи по кардинальному улучшению всей системы здравоохранения губернии. Тем не менее, усилиями медицинских работников и общественности при поддержке органов управления по сравнению с 1857 годом к началу XX века число граждан, которым оказывалась медицинская помощь, увеличилось в семь раз.

Роль общественности. Несколько столетий материальные ресурсы России в социальной сфере шли на создание культовых сооружений – к 1857 году в Костромской губернии насчитывалось 14 монастырей, 1 011 церквей, 1 187 часовен [9]. При этом в губернии было 232 школы, в 197 из них обучение длилось всего год. Уровень грамотности населения губернии был низкий - 16% грамотных мужчин и 2% грамотных женщин [10; 11]. Врачи и общественность губернии проводили просветительскую работу – в Костромских губернских ведомостях регулярно печатались статьи медицинского содержания. Например, «О славянских минеральных водах» (No 3–6, 1838 г.), «Наставления для прививания предохранительной оспы и распознавания предохранительной оспы настоящей и ложной» (No 39–44, 1840 г.), «Инструкция по случаю появления холеры» (No 28, 1871 г.). Врачи о результатах практики лечения больных сообщали в своих публикациях в журналах медицинской тематики [17–19].

В 1870-е годы было организовано общество попечения о раненых и больных воинах (для России). Проводились благотворительные лотереи в пользу детей. С 1881 года стали проводиться съезды врачей губернии. Организовывались общества сестер милосердия, для помощи больным в больницах и частных домах, амбулаторные лечебницы, женские училища сестер милосердия, фельдшерские курсы для женщин, родильные дома и приюты на 2–4 кровати [1]. Темпы роста благотворительных обществ весь XIX век составляли 6% в год, и к началу XX века в Костромской губернии было 142 благотворительных общества. Деятельность 36 обществ была направлена непосредственно на оказание помощи лечебным заведениям. В общей сложности в 1898 году поддержка общественности была оказана более чем 150 000 жителям губернии [2].

Анализ статистических данных. Как следует из анализа отчетов главных врачей губернской земской больницы за 1875–1905 гг. медицинский персонал всех губернских больниц, городская земская управа, земское собрание постоянно обращали внимание на работу системы народного здравия [12–21] и предпринимали меры для улучшения ее работы при постоянно увеличивающемся числе стационарных и амбулаторных больных. Значительные усилия губернским земством и общественностью были направлены на открытие новых медицинских учреждений (рис. 4), улучшение медицинского обслуживания женщин и детей. Расходы земства на систему здравоохранение во всех уездах составляли 20–25% от общих расходов. Тем не менее, уменьшить заболеваемость населения в Костромской губернии к концу XIX века не удалось (рис. 1).

Годовые темпы роста составляли (расположены в порядке убывания): амбулаторных больных – 8.0%, алкоголиков – 7.0%, больных психическими расстройствами – 7.0%, лечебных заведений – 6.6%, рожениц – 5.0%, стационарных больных – 4.5%, венерических больных – 4.5% (в 1906 году 14% всех стационарных больных), численности врачей – 3.5%, числа больничных коек – 2.5%, численности населения – 1.5% (рис. 9). В целом эти показатели мало отличались от среднестатистических данных по России [26] и, практически, оставались неизменными с 1864 года по 1914 год (рис. 1–9). Как следует из анализа этих данных число врачей, больничных учреждений и больничных коек на душу населения росло. То есть в Костромской губернии земство, администрация городов, общественность и медицинский персонал предпринимали меры по улучшению медицинского обслуживания населения на протяжении всего рассматриваемого временного интервала. Но по мере улучшения системы охраны народного здравия число больных росло значительно быстрее, чем число врачей и «техническая база» для лечения больных. Высокие темпы роста обращавшихся за медицинской помощью по сравнению с ростом численности населения, можно объяснить и растущим доверием населения к специалистам [36], просветительными и организационными мероприятиями, проводимыми в российском обществе.

Рисунок 9 – Темпы роста числа больных, врачей и лечебных заведений во второй половине XIX века в Костромской губернии

На рисунках 1, 3–5 пунктирные линии соответствуют экспоненциальным зависимостям, поостренным с показателями экспоненты, соответствующим «темпам роста» на рисунке 9.

В целом с 1865 по 1905 год в Костромской губернии численность населения увеличилась в 2 раза, число лечебных заведений - в 6 раз, больничных коек в лечебных заведениях – в 10 раз, число врачей – в 7 раз, акушерок – в 9 раз, фельдшеров – в 60 раз. То есть, основные усилия администрации и общественности были направлены на охват максимального числа граждан по всей губернии для оказания медицинской помощи на уровне фельдшера. А одной из важнейших решенных задач являлось создание специализированных отделений (хирургическое, терапевтическое и т. д.) в больницах губернии.

На рубеже XIX–XX вв. наряду с улучшением работы системы здравоохранения улучшались и экономическое и социальное положение населения России. Темпы промышленного производства были на уровне 5% в год. Росли и реальные доходы населения [22; 23]. За десять лет (с 1900 по 1913 гг.) в два раза увеличился объем средств, выделяемых на здравоохранение и образование [22]. В 5 раз увеличился объем выпускаемых книг, в 4 раза количество учебных заведений [7]. Тем не менее, в 1905 году в стране возникли вооруженные протестные выступления, а в 1917 году российское общество было втянуто в гражданскую войну. Тем самым был нарушен естественный ход развития российской системы здравоохранения. Заключение. В Костромской губернии система охраны здоровья граждан во второй половине XIX века формировалась местными органами власти. Несмотря на активность врачей и общественности, направленную на улучшение медицинского обслуживания, увеличение количество врачей и младшего медицинского персонала, числа лечебных заведений и числа больничных коек уменьшить рост заболеваемости граждан не удалось. Число больных росло более высокими темпами, чем численность населения губернии. Высокие темпы роста заболеваемости по отдельным болезням таким, как венерические и алкоголизм, приводили все к большему увеличению числа больных этими болезнями. Все мероприятия организационного характера, как центральной власти, так и органов местного самоуправления, направленные на ограничение заболеваемости населения, радикально не улучшали положение по объективным причинам – прежде всего из-за недостатка квалифицированных кадров и «слабости» материальнотехнической базы. Наиболее значимыми результатами деятельности за этот период губернских органов управления, медицинского корпуса и общественности губернии стало создание системы подготовки младшего медицинского персонала и улучшение медицинского обслуживания женщин и детей. Тем не менее, не удалось подойти, несмотря на понимание важности проблемы, и к решению таких стратегических задач как уменьшение детской смертности и заболеваемости отдельными инфекционными заболеваниями, лечения болезней, характерных для детей в возрасте до 5 лет, и болезней репродуктивной системы женщин. Сорока лет начального этапа формирования земской системы народного здравия оказалось недостаточно для перехода на более высокий уровень медицинской поддержки граждан.

1. Благотворительность в России. Т. 2: Список благотворительных учреждений. С.Петербург: тип. Е. Евдокимов, 1900.

2. Благотворительные учреждения Российской Империи / составлено по Высочайшему Повелению собственно Его Императорского Величества канцелярию по учреждениям Императрицы Марии. С.-Петербург: тип. Е. Евдокимов, 1900. Т. 1.

3. Военно-статистическое обозрение Российской империи. Т. 4, ч. 3: Костромская губерния. С.-Петербург: тип. Департамента генерального штаба, 1848.

4. Журнал Министерства внутренних дел. 1841. No 6.

5. Журнал Министерства внутренних дел. 1842. No 4–12.

6. Иванов И.С. Движение населения Костромской губернии в 1880 году и причины смертности. Кострома: Губернская типография, 1883. 694 с.

7. Колпак Е.П., Бронникова А.И., Полежаев В.Ю. Математическая модель стачечного движения в России в начале XX века // Молодой учёный. 2015. No 3 (83). С. 4–15.

8. Колпак Е.П., Кувшинова К.В. Костромская больница губернского земства в конце XIX века // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. 2014. No 9. С. 60–63.

9. Крживоблоцкий Я. Материалы для географии и статистики России, собранные офицерами Генерального штаба. Костромская губерния. С.-Петербург: тип. Тиблена, 1861.

10. Материалы для статистики Костромской губернии. Вып. 1. Кострома: Губернская типография, 1870.

11. Материалы для статистики Костромской губернии. Вып. 8. Кострома: Губернская типография, 1891.

12. Медицинские отчеты по губернским заведениям общественного презрения: Д.П. Борейши, И.С. Лебедева по Костромской губернской земской аптеке и общий обзор деятельности губернских земских ветеринарных врачей за 1888 год. Кострома: Губернская типография, 1889. 116 с.

13. Медицинские отчеты: 1. По Костромским заведениям общественного презрения. 2. По губернской земской аптеке. 3. Губернских земских ветеринарных врачей за 1883 и 1884 годы. Кострома: Тип. А.Г. Фальк, 1884. 155 с.

14. Медицинские отчеты: по губернским заведениям общественного презрения а) Д.П. Борейши, б) И.С. Лебедева по Костромской губернской земской аптеке и общий обзор деятельности губернских земских ветеринарных врачей. Кострома: Губернская типография, 1888. 111 с.

15. Медицинские отчеты: по Костромским заведениям общественного презрения доктора медицины Д.П. Борейши, врача А.А. Богословского, врача психиатрического отделения И.С. Лебедева и общий обзор Костромской губернии в ветеринарно-санитарном отношении за 1892–1893 год. Кострома: Тип. Ф.А. Фальк, 1893. 156 с.

16. Медицинские отчеты: по Костромским заведениям общественного презрения доктора медицины Н.В. Комаровского, врача А.А. Богословского, врача психиатрического отделения И.С. Лебедева за 1894–1895 год. Кострома: Губернская типография, 1895. 59 с.

17. Медицинский отчет Костромских заведений общественного призрения, составленный гл. врачами: П.И. Тихоновым, А.И. Груздевым, Н.А. Усольцевым, Е.С. Таль, Г.Л. Гиршфельдт, И.С. Лебедевым и Ф.А. Усольцевым за 1901 и 1902 гг. Кострома: Губернская Типография, 1902. 130 с.

18. Медицинский отчет Костромских заведений общественного призрения, составленный г.г. врачами: М.М. Крюковым, А.И. Груздевым, Н.А. Усольцевым, Т.В. Заленским, Г.Л. Гиршфельдт, И.С. Лебедевым и Ф.А. Усольцевым за 1903 год. Кострома: Губернская типография, 1904. 97 с.

19. Медицинский отчет Костромских заведений общественного призрения, составленный врачами: М.М. Крюковым, А.И. Груздевым, Н.А. Усольцевым, Т.В. Заленским, Г.Л. Гиршфельдт за 1906 год. Кострома: Губернская типография, 1907. 93 с.

20. Медицинский отчет по Костромским заведениям общественного призрения за 1878 год. Кострома: Губернская типография, 1879. 25 с.

21. Медицинский отчет старшего врача Костромских губернских земских заведений общественного призрения доктора медицины Пулло с 1-го января 1875 по 1-е января 1876 г. Кocтpoмa: Губернская типография, 1876. 31 с.

22. Миронов Б.Н. Благосостояние населения и революции в имперской России: XVIII – начало XX века. М.: Весь Мир, 2012. 848 с.

23. Миронов Б.Н. Русская революция 1917 года как побочный продукт модернизации // Социологические исследования. 2013. No 10. С. 29–39.

24. Отчет медицинского департамента министерства внутренних дел за 1887 год. С.Петербург: тип. МВД, 1889.

25. Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1908 год. С.-Петербург: тип. МВД, 1910.

26. Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1913 год. Петроград: Изд. Дела «Труд», 1915.

27. Отчет о состоянии общественного здравия и деятельности больниц гражданского ведомства в Империи за 1858 год. С.-Петербург: тип. Якова Трея, 1860.

28. Памятная книжка Костромской губернии на 1851 год. Кострома: Губернская типография.

29. Памятная книжка Костромской губернии на 1853 год. Кострома: Губернская типография.

30. Памятная книжка Костромской губернии на 1854 год. Кострома: Губернская типография.

31. Памятная книжка Костромской губернии на 1857 год. Кострома: Губернская типография.

32. Россия: энциклопедический словарь. Л.: Лениздат. 1991. 922 с.

33. Сборник сведений по России за 1884–1885 гг. Статистика Росс. Империи. Т. 1. С.Петербург: ЦСК. МВД, 1887.

34. Смирнова М.В., Колпак Е.П. Математическое моделирование снижения детской заболеваемости в России // Синергетика в общественных и естественных науках: девятые Курдюмовские чтения: материалы Международной междисциплинарной научной конференции с элементами научной школы для молодежи / редкол.: Лапина Г.П. (отв. ред.) [и др.]. Тверь, 2013.

35. Статистический ежегодник России 1913 г. (год десятый). С.-Петербург: Издание Центрального статистического комитета МВД, 1914.

36. Ульянова Г.Н. Здравоохранение и медицина // Россия в начале ХХ века. М.: Новый хронограф, 2002. С. 624–651.